核心提示
以前，县级公立医院40%左右的收入来源于药品收入，导致“大处方”、“大检查”屡禁不止。此次县级医院改革将取消药品加成政策，所有药品(中药饮片暂除外)实行零差率销售，同时鼓励医院通过提供优质服务获得合理收入。
本报1月4日讯 今日，省卫生计生委在门户网公布了《湖南省推进县级公立医院综合改革实施意见》(以下简称意见)，《意见》规定，全省87个县(市)公立医院、中医医院(含中西医结合医院、民族医院)分三批启动综合改革，3月底前实现改革全覆盖。所有县级公立医院将取消药品加成政策，所有药品(中药饮片暂除外)实行零差率销售。
关键词
降低药价 药品零差率销售
根据《意见》，此轮改革的核心是破除以药补医，完善补偿机制。全省所有县级公立医院将取消药品加成政策，所有药品(中药饮片暂除外)实行零差率销售，医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道。
与此同时，《意见》规定，改革将理顺医疗服务价格。按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则，体现医务人员技术劳务价值，综合考虑取消药品加成、医保支付能力、群众就医负担以及当地经济社会发展水平等因素合理调整价格，逐步理顺医疗服务比价关系。
各县(市)可在规定的原则范围内研究制定调整价格方案，合理提高诊疗、手术、护理、床位和中医服务等项目价格，降低药品和高值医用耗材价格，降低大型医用设备检查和治疗价格。鼓励医院通过提供优质服务获得合理收入。
【解读】
切断药品利益链
省卫生计生委体制改革处处长王湘生表示，医院取消药品加成减少的合理收入，80%左右将通过合理调整医疗技术服务价格弥补，其余部分通过增加政府投入以及医院加强核算、节约运行成本内部消化等方式解决。
以株洲市炎陵县为例，该县公立医院在取消药品加成后，对诊查费、护理费、床位费、治疗费、手术费等医疗服务费用进行了调整。以诊查费为例，一般医师诊查费调至6元/次，增幅200%;主任医师诊查费调至20元/次，增幅150%。
王湘生表示，过往医院40%左右的收入来源于药品收入，药品收入的利益导向同时加重了药物滥用的情况。县级公立医院改革，首先要切断药品利益链条，破除以药养医，才能真正减轻老百姓的就医负担。
“但是取消药品加成后，如果没有合理的收入来源补偿，医院将陷入新的发展困境，因此必须对以往过低的医疗服务收费进行调整。”王湘生表示，目前的医疗服务收费标准难以体现医务人员的劳动价值，以炎陵县公立医院为例，一般医师诊查费调整之前仅为2元/次，特级护理费调整之前仅为3.75元/小时，院前急救费调整后也仅为36元每次。
王湘生称，医疗服务费的提高，旨在引导医务人员通过优质服务提高合理收入，不会提高老百姓的就医负担。与此同时，医院还将降低大型医用设备检查和治疗价格，老百姓的总体就医费用势必会有所降低。
此外，改革还将充分发挥医疗保险补偿作用，医保基金通过购买服务对医院提供的基本医疗服务予以及时补偿，缩小医保基金政策内报销比例与实际报销比例的差距。
关键词
明确功能 专攻常见病多发病
根据《意见》，县级公立医院将进一步明确功能定位。主要承担县域居民的常见病、多发病诊疗，危急重症抢救与疑难病转诊，农村基层医疗卫生机构人员培训指导，以及部分公共卫生服务、自然灾害和突发公共卫生事件应急处置等工作， 进行资源的合理配置。
各县(市)要将县域内各级各类医疗机构统一纳入规划，每千常住人口医疗卫生机构床位数达到4张的，原则上不再扩大公立医院规模。每个县(市)要办好1-2所县级公立医院。每个县(市)至少有一所医院达到二级甲等水平。采取有效措施，鼓励县级公立医院使用国产设备和器械。严格控制县级公立医院床位规模和建设标准，严禁举债建设和举债购置大型医用设备。对超规模、超标准和举债建设的地方和机构，严肃追究政府和医疗机构负责人的相关责任。
【解读】
实现“大病不出县”
王湘生表示，目前县级公立医院普遍存在盲目扩张规模服务能力却有限的情况，盲目举债建设、购置大型进口医用设备，不仅加重了医院的发展负担，同时使医院更趋向于以大处方、大检查谋取利益，进而加重患者就医负担。
“明确了功能定位后，县级公立医院的主要功能就将集中于常见病、多发病诊疗，危急重症抢救与疑难病转诊，医院要做的是进一步提高服务的质量与医疗水平，让绝大多数患者相信并选择留在县级医院，从而以诊疗人数、服务次数的增加，填补大处方、大型检查的收入。”
王湘生介绍，通过先期改革提高服务水平后，目前浏阳市有96%的居民选择在县内就医，真正做到了“大病不出县”。王湘生表示，此轮改革将综合运用医疗、医保、价格等手段，加快建立基层首诊、分级医疗、双向转诊的就医制度，建立县级公立医院与基层医疗卫生机构之间的便捷转诊通道，完善县外转诊和备案制度，力争2015年底实现县域内就诊率达到90%左右的目标。
关键词
约束创收 合理拉开收入差距
《意见》规定，全省县级公立医院要建立适应行业特点的薪酬制度。根据国家的统一部署，结合医疗行业特点，建立公立医院薪酬制度，完善收入分配激励约束机制。根据绩效考核结果，做到多劳多得、优绩优酬、同工同酬，重点向临床一线、关键岗位、业务骨干和作出突出贡献的人员倾斜，合理拉开收入差距。严禁给医务人员设定创收指标，严禁将医务人员收入与医院的药品、检查、治疗等收入挂钩。允许公立医院医生通过多点执业获取合规报酬。同时落实院长负责制。完善公立医院院长选拔任用制度，强化院长任期目标管理，建立问责机制。完善院长激励和约束机制，严禁将院长收入与医院的经济收入直接挂钩。
【解读】
让医生回归本职工作
王湘生表示，建立完善的薪酬制度、禁止给医务人员设定创收指标，将帮助医生回归自己的本职工作，更好地规范自己的医疗服务行为。“以往科室收入与效益直接挂钩的机制，不仅直接导致了‘大处方’、‘大检查’的发生，也造成了不同科室之间待遇收入的不平等，一些服务性科室医务人员收入低微，服务质量不高。改革后，医生不用为创收担心，多劳多得、优绩优酬，不仅能够减轻患者的就医负担，优质的服务也将提高他们的就医体验。”
此外，《意见》还规定完善公立医院用药管理、处方审核制度，加强抗菌药物临床应用管理，促进合理用药，保障临床用药安全、经济、有效。并加强临床路径和诊疗规范管理，严格控制高值医用耗材的不合理使用，加大对异常、高额医疗费用的预警和分析。(记者 洪雷 实习生 吴思宁)